Covid19 : Quel impact sur les services de radiothérapie et la prise en charge des patients ?

Les conséquences directes du covid19, à la fois sanitaires et socio-économiques, sont aujourd’hui bien connues. Néanmoins, avec 10 millions de morts par an selon l’OMS, le cancer est la deuxième cause de mortalité dans le monde et l’impact indirect qu’aura eu l’épidémie sur la gestion du cancer reste encore à quantifier. Les mesures de confinement et la saturation des services hospitaliers ont fortement impacté les délais de diagnostic, de prise en charge et de traitement des patients atteints de cancers tandis que l’activité chirurgicale diminuait afin de laisser la place aux patients atteints du covid19, favorisant ainsi l’utilisation de la radiothérapie comme option de traitement avec des séances souvent courtes et permettant un minimum de contact physique avec le patient. Dès le début de l’épidémie, des groupes d’experts internationaux ont émis des recommandations quant à la gestion des traitements en fonction des types de cancers et de la stratégie thérapeutique envisagée.

Cette note se propose de faire un rapide tour d’horizon de l’impact du covid19 sur les services de radiothérapie et les mesures prises pour maintenir leur activité durant cette crise sanitaire sans précèdent. Nous nous intéresserons plus particulièrement aux cancers les plus courants et pour lesquels les données fournies par la littérature sont plus nombreuses, à savoir les cancers du sein, de la prostate, ORL, et des poumons. La littérature sur le sujet étant plus conséquente dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord, les données traitées dans ce document concerneront principalement ces zones géographiques.

Les recommandations de groupes d’experts

En Avril 2020, alors que l’état d’urgence sanitaire vient d’être déclaré dans la plupart des pays de l’Europe et d’Amérique du Nord, l’ESTRO et l’ASTRO s’associent afin de diffuser des recommandations pour le traitement de certains cancers1,2. Deux scénarios sont pris en compte dans ces recommandations : précoce (altération notable de la balance bénéfices-risques due à une potentielle contamination au covid19 durant le traitement) et tardif (réduction importante des ressources en radiothérapie). Ces recommandations ont permis de préciser dans quels cas les traitements devraient être priorisés, modifiés, repoussés ou annulés en fonction de l’état global du patient (patient positif au covid19, risque de progression du cancer, chances de réussite du traitement, etc…) et de la stratégie de traitement envisagée en premier lieu. Parmi ces recommandations, il est conseillé d’interrompre ou de repousser le traitement dans le cas d’un patient positif au covid 19, peu importe le grade de cancer. Autre exemple : l’hypofractionnement (diminuer le nombre de séances en augmentant la dose délivrée à chaque séance) doit être considéré dès que possible comme alternative à un fractionnement normal sauf en cas de chimiothérapie concomitante.

La situation en Europe

Au même moment, une première étude à l’échelle européenne a montré qu’un peu moins de la moitié des traitements du cancer du sein par radiothérapie ont été impactés par le COVID 19 : 23,4% ont reçu un traitement par hypofractionnement, 22,6% ont vu leurs séances reportées, et 2,1% ont dû déplacer leurs séances de traitement vers un autre établissement3. En Suisse, une étude nationale révèle qu’en Avril 2020 près de la moitié des services de radiothérapie (43%) ont été confronté à des patients atteints de la covid-19 et 73% ont vu leur activité quotidienne diminuer4. L’une des conséquences fut une augmentation des traitements hypofractionnés pour les cancers du sein (de 64% en 2019 à 82% durant l’épidémie), un report des traitements du cancer de la prostate pour les patients de bas grade, grade intermédiaire et intermédiaire favorable dans 90,9% des services. En Angleterre, l’activité en radiothérapie a chuté drastiquement en 2020 en comparaison à 2019 (-19,9% en Avril, -6,2% en Mai et -11,6% en Juin) avec essentiellement une diminution au niveau des patients âgés de plus de 70ans5 et une diminution de 77% et des traitements par radiothérapie de cancer de la prostate observée en Avril. A l’inverse, une augmentation respectivement de 41,2% et 64,2%des séances de radiothérapie est observée pour les cancers de l’œsophage et de de la vessie et l’utilisation de traitements ultra-hypofractionnés passe de 0,2% à 60,6% entre 2019 et 20205. Une enquête de publiée par l’ESTRO en septembre montre que sur 139 centres de radiothérapie en Europe, 58% ont dû retarder le début de traitement pour les nouveaux patients, et 78% ont utilisé la télémédecine pour l’évaluation clinique ou le suivi post-traitement des patients6. Un déclin de 25% du volume de patient a été observé dans 60% des centres, principalement en raison des reports de traitement ou de la diminution des effectifs (causée par les gardes d’enfant ou le personnel malade/cas-contact). Comme avisé par l’ESTRO et l’ASTRO, les traitements les plus souvent reportés étaient ceux de la prostate, les indications non-malignes, les cancers du sein de bas grade et cancers palliatifs non-émergents.

La situation en Amérique du Nord

Outre Atlantique, au CHU de Montréal, la tendance est la même depuis Mars 2020 : comparativement à 2019 la charge de travail en service de radiothérapie a diminué de 12%, une réduction du nombre de séances de 11% en moyenne (les cancers les plus marquées par la réduction des séances sont ceux de la prostate, des seins, les cancers gastro-intestinaux et les cas palliatifs)7. Une catégorisation des patients est effectuée en fonction du grade de la maladie et du bénéfice clinique apporté par la radiothérapie en respectant les recommandations fournies par l’ASTRO. Aux Etats-Unis, les conséquences sont les mêmes : forte augmentation des consultations en télémédecine, reports des traitements pour les cancers de la prostate à bas risque et risque intermédiaire, cancer du sein de stade précoce, des traitements palliatifs et maladies bénignes8. En parallèle, 70% des centres de radiothérapie ont vu leurs effectifs diminuer soit à cause d’une suspicion de covid19 (positifs au covid19 ou cas-contacts) soit pour aller en renfort dans des services affectés directement par le covid198.

En conclusion

En dépit de la pandémie mondiale de covid19, les professionnels de santé ont vite su trouver des solutions afin de maintenir les traitements pour les patients atteints de cancer. La démocratisation de l’hypofractionnement ainsi que la priorisation, le tri, et la création de zones « sans covid » dans les hôpitaux ont permis à une grande partie des hôpitaux Européens et Américains de conserver une activité clinique efficace au cours de cette crise sanitaire sans précédent. Bien que nous nous concentrons ici principalement sur les pays développés, l’IAEA a tenu le 4 février 2021 une table ronde afin d’examiner l’impact de la pandémie sur la prise en charge du cancer à l’échelle mondiale. Selon une étude récente de l’IAEA, les procédures de diagnostic ont diminué en moyenne de plus de la moitié dans les 72 pays concernés9. Soulignant ainsi une nouvelle fois l’écart important d’accès au diagnostic et de traitement entre les pays développés et ceux en développement.

Bien entendu, l’ensemble des conséquences qu’auront eu les retards de diagnostics, les reports ou les modifications de traitement sur la prise en charge et l’évolution de la maladie ne seront visibles que d’ici plusieurs années. Des études complémentaires devront être menées afin d’évaluer l’impact à moyen et long terme de l’épidémie de covid19 sur le traitement du cancer.

1. Guckenberger M, Belka C, Bezjak A, et al. Practice recommendations for lung cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: An ESTRO-ASTRO consensus statement. Radiotherapy and Oncology. 2020;146:223-229. doi:10.1016/j.radonc.2020.04.001

2. Thomson DJ, Palma D, Guckenberger M, et al. Practice Recommendations for Risk-Adapted Head and Neck Cancer Radiation Therapy During the COVID-19 Pandemic: An ASTRO-ESTRO Consensus Statement. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2020;107(4):618-627. doi:10.1016/j.ijrobp.2020.04.016

3. Gasparri ML, Gentilini OD, Lueftner D, Kuehn T, Kaidar-Person O, Poortmans P. Changes in breast cancer management during the Corona Virus Disease 19 pandemic: An international survey of the European Breast Cancer Research Association of Surgical Trialists (EUBREAST). Breast. 2020;52:110-115. doi:10.1016/j.breast.2020.05.006

4. Beer KT, Betz M, Breuneval T, et al. A national survey on radiation oncology patterns of practice inSwitzerland during the COVID-19 pandemic: Present changes and futureperspectives. 2020;(January).

5. Spencer K, Jones CM, Girdler R, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on radiotherapy services in England, UK: a population-based study. The Lancet Oncology. 2021;22(3):309-320. doi:10.1016/s1470-2045(20)30743-9

6. Slotman BJ, Lievens Y, Poortmans P, et al. Effect of COVID-19 pandemic on practice in European radiation oncology centers. Radiotherapy and Oncology. 2020;150:40-42. doi:10.1016/j.radonc.2020.06.007

7. Roberge D, Delouya G, Bohigas A, Michalowski S. Catching the wave: Quantifying the impact of COVID on radiotherapy delivery. Current Oncology. 2021;28(1):152-158. doi:10.3390/curroncol28010018

8. Wakefield D v., Sanders T, Wilson E, et al. Initial Impact and Operational Responses to the COVID-19 Pandemic by American Radiation Oncology Practices. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2020;108(2):356-361. doi:10.1016/j.ijrobp.2020.06.060

9. Michael Amdi Madsen I. Journée mondiale du cancer : L’incidence de la COVID-19 sur la lutte contre le cancer. Accessed May 20, 2021. https://www.iaea.org/fr/newscenter/news/journee-mondiale-du-cancer-lincidence-de-la-covid-19-sur-la-lutte-contre-le-cancer